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  • Foto do escritorProseg Seguros

FenaSaúde alerta para riscos do reembolso assistido


Foto: Manoel Peres, presidente da FenaSaúde


O reembolso assistido é diferente do auxílio praticado por um familiar, sem intenção de obtenção de lucro. Esse tipo de prática traz grande insegurança jurídica à prestação de serviços, dificulta a previsibilidade dos custos dos planos de saúde e coloca em risco a defesa dos interesses dos beneficiários que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação”, destaca Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.


Advogados especialistas em saúde suplementar concordam. “Por que os médicos, clínicas e laboratórios não referenciados têm interesse em prover essa assistência ao paciente, arcando com os custos envolvidos e os riscos de inadimplemento? Pois o prestador consegue aumentar muito o preço e ainda pode desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada”, explica Rodrigo Fragoso, advogado criminalista que atua no combate a fraudes contra o sistema de saúde.


A advogada Angelica Carlini, especialista em relações de consumo no mercado segurador, explica que ao divulgar que é possível auxiliar o consumidor junto à operadora de saúde, desde que ele compartilhe seus dados de acesso para pedido de reembolso no sistema ou aplicativo da operadora, o prestador de serviços está cometendo crime contra as relações de consumo. “Ao afirmar que o reembolso pode ser feito como transação financeira, ou seja, sem o devido desembolso, o prestador de serviços está induzindo o consumidor a erro, com afirmações falsas e enganosas sobre a natureza do serviço”, explica.


O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora esse entendimento. Em novembro, os Ministros julgaram que: “não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso (“reembolso assistido ou auxiliado”), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados”, afirma o documento.


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